Kuidas tõenditel põhinev meditsiin viib läbi vastuolulisi kliinilisi uuringuid

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. Viimati modifitseeritud: 2023-12-16 16:03

Ma saan suurepäraselt aru, et enamik inimesi Internetis ei suuda enam lugeda artiklit rohkem kui ühelt Wordi dokumendi leheküljelt. See pole nii oluline. Ilma lühikirjelduseta selle kohta, mida tänapäeva maailmas nimetatakse "tõenduspõhiseks meditsiiniks", on raske vaielda mõningate asjade üle, mida tänapäeva teadusbürokraadid nimetasid "pseudoteaduseks".

Tegelikult on termin "pseudoteadus" iseenesest pseudoteaduslik, vabandan sõnamängu pärast. Sellist asja nagu pseudoteadus pole olemas. On olemas teaduslik metoodika, on uuringuid, mis sellele kas vastavad või ei vasta. Igal nähtuste kogumil on õigus eksisteerida. Igal hüpoteesil, mis neid nähtusi selgitab, on õigus eksisteerida. Ja see hüpotees muutub teaduseks või mitte teaduseks alles siis, kui puhastes katsetes on suure tõenäosusega tõestatud selliste faktide olemasolu reaalne võimalikkus ja neid fakte on võimalik sama suure tõenäosusega ennustada.

See tähendab, et katse negatiivne tulemus ei ole tõend fakti puudumisest. Kuid fakti olemasolu saab kinnitada ainult positiivse katsega, mida korratakse teatud tingimustel.

Seega – räägime sellisest nähtusest nagu tõenduspõhine meditsiin.

Mitte nii kaua aega tagasi pidin ma raadiosaates rääkima arstiteaduse hetkeseisu teemal. Samal ajal tuli rääkida ühe üsna tuntud arstiga - nii hematoloogia- ja kirurgiakliiniku kui ka kiirabi suurte kogemustega arstiga.

Millegipärast ei räägi me ainult meie ametnike kaasaegsest viskamisest meditsiinist, vaid ka teaduslikust meetodist. Mainiti nn "tõenduspõhist meditsiini". Ja just tema mainimisel andis arst õrnalt välja kõik, mida ta sellest arvab. Nagu hiljem selgus, on paljude teiste arstidega suheldes enamiku “tõenduspõhise meditsiini” arvamus kõige negatiivsem. Probleem on aga selles, et ametnikud ja populariseerijad (eriti lääne omad) hindavad seda suunda kõrgelt kui ülimalt kaalukat argumenti teatud meditsiiniliste meetodite, teatud farmakoloogiliste ainete, teatud riiklike kampaaniate sertifitseerimise või keelustamise käigus märkimisväärsete summade maha löömisel. meditsiinitoodete reklaamimiseks.

Olles hoolikalt uurinud, mis on kontseptsioon ise ja selle kasutamise meetodid, imbusin ka meditsiinitöötajate tunnetest.

Lihtsalt sellepärast, et kujutan ette, mis on tavalise eksperimendi meetod ja mida igat masti meditsiiniametnikud selle sildi all trügivad.

Alustuseks läksin kõige lihtsamat teed – lihtsalt vaatasin kurikuulsast Vikipeediast definitsioone. Miks? Sest just wiki stiil on omane välismaal “tõeliseks teaduseks” nimetatud valdavale semantilisele väljale ja pealegi on just see stiil tänapäeva Venemaal põhilisena peale surutud.

Alustame lihtsate tsitaatidega:

Samal ajal on selles artiklis märgitud veel üks peen punkt:

Nüüd mõelgem, millist kontseptsiooni põhikontseptsioonina teostatakse.

Siin on link teatud A. Li Wan Po artiklile, Nottinghami ülikoolist, Ühendkuningriigist (teemal "Briti teadlased on tõestanud" on kohe tugev seos, kuid see on klassikaline tõlkimatu sõnamäng, mis on iseloomulik kriitilisele venekeelse Interneti sektor).

Artikli pealkiri on "Farmakoloogia – tõenditel põhinev farmakoteraapia".

Tõendite kriteerium on toodud:

„Vastavalt Rootsi Tervishoiu Tehnoloogiahindamise Nõukogule on nendest allikatest pärinevate tõendite kvaliteet erinev usaldusväärsusega ja väheneb järgmises järjekorras: 1) randomiseeritud kontrollitud uuring; 2) mitterandomiseeritud samaaegne uuring; 3) mitterandomiseeritud ajalooline kontrollkatse; 4) kohortõpe; 5) juhtumikontroll-uuring; 6) risttest; 7) vaatluste tulemused; 8) üksikjuhtumite kirjeldus”.

Tundub, et kõik on korras, kuid teisest küljest "tõendid", mida klassikalise eksperimendi seisukohalt on üsna teaduslikult hinnatud, ja "tõendid", mis põhinevad sellistel efemeersetel märkidel nagu "patsiendi tunded" osutus ühes süsteemis.

Siin on näiteks tsitaat samast allikast: „Mida mõista näiteks herpesinfektsiooni raskusastme all, kui seda ravida atsükloviiri salviga? Kas seda tuleks hinnata objektiivsete (kahjustuse piirkond) või subjektiivsete (sügelus, valu) parameetrite järgi? Kuidas neid üldhinnanguga võrrelda? Kas on parem valida üks üldine hinne? Dermatoloogias eelistatakse tavaliselt patsiendi enda arvamust, kuigi mõnes uuringus hindas sügeluse raskust arst. Krooniliste haiguste ravi tulemuste analüüsimisel on oluline jätta tähelepanuta vahetu mõju ning püüda hinnata teraapia vähemnähtavaid, kuid tõenäoliselt olulisemaid aspekte, eelkõige selle mõju patsientide elukvaliteedile. Lisaks on vaja kontrollida elukvaliteedi hindamise meetodite infosisu. Protsess on aeganõudev ja kallis, kuid testimata meetoditega saadud tulemused ei oma tõenäoliselt praktilist väärtust.

Lisaks esitame lihtsalt puhtalt teaduslikke ja paradigmaatilisi kaalutlusi.

On teatud farmakoloogiline aine. Seda vahendit kasutatakse teatud haiguste raviks. Täpsemalt soovitatakse seda teatud haiguste puhul, kuna see mõjutab üht või teist haigusprotsessi parameetrit. (Teen ette broneeringu - puhtalt insenerteadusliku lähenemisega inimesena püüan tuvastada süsteemse iseloomuga loogikat).

Niisiis, teatud farmakoloogiline aine (või terapeutiline meetod), mis peaks tagastama organismi ühe või teise funktsionaalse protsessi homöostaatilise koridori raamistikku, mis on selle organismi jaoks normaalne, st võimaldama kogu organismil "tervena" toimida.”.

Ja siit algab imelik.

Kui kehale avaldab teatud mõju, näiteks teatud aine, siis eeldatakse, et sellel ainel on sama (!) Mõju konkreetsele protsessile (antud ainele spetsiifiline) mis tahes inimesele. Aga see on muidugi ideaalne. Kuna kõik teavad, et ainet, millel on igal juhul identne toime, lihtsalt ei eksisteeri.

Kui võtame lihtsa keemilise reaktsiooni, näiteks happelahuse mõju teatud tüüpi leeliselahusele, siis on selliseid reaktsioone kirjeldatud pikka aega ja üksikasjalikult. Sel juhul võetakse umbkaudselt arvesse nii ainete koostoime mehhanismi kui ka tingimusi, mille korral see võib toimuda. Noh, oletame, et temperatuur (millel reaktsiooni kiirus kulgeb), reagentide mahud, reageerimata ainete jääkkogused, kasutatud ravimite puhtus ja palju muud.

See tähendab, et juba kõige lihtsamate interaktsioonide variandis tuleb ilmsiks huvitav asi: keemilise reaktsiooni parameetrid ei sõltu mitte ainult reageerivate kemikaalide endi olemusest, vaid ka lisatingimuste kogumist. Rõhutan – olulised tingimused.

Veelgi keerulisem - suurusjärkude järgi - on olukord, kui teatud aine hakkab kehas tööle.

On ülimalt oluline mõista, et organism ei ole biokeemiliste reaktsioonide kogum, mis toimib iseseisvalt ja igaüks iseseisvalt. Organism on süsteem, milles sõna otseses mõttes kõik alamsüsteemid kõigil tasanditel – alates rakulisest kuni sotsiaalseni – töötavad keerulistes suhetes.

(Ainult illustratsiooniks soovitan raamatut Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homöostaas biosüsteemide organiseerimise erinevatel tasanditel").

Ja vastastikuse mõju erinevate väärtuste korral reageerivad kõik erinevate organismide süsteemid erinevalt. Jah, paljudel juhtudel võivad teatud reaktsioonid sattuda teatud sarnasuse välja, kuid üldiselt …

Siin on lihtne näide. Farmakopöale on naistele ja meestele erinevad reaktsioonid. Näiteks progesteroon, mis on oluline nii meeste kui ka naiste organismis, mõjutab sarnaseid biokeemilisi protsesse, kuid avaldab erinevast soost inimeste organismidele täiesti erinevat mõju. (Ma ei lasku detailidesse, kuna igaüks saab ise näha, kuidas selle hormooni mõju eri soost organismidele erineb).

Ja see on üks lihtsamaid näiteid.

Kui hakkame uurima kaugemale, näeme, et keerulisel farmakoloogial on organismidele erinev mõju, mis on erinev:

- põrand, - vanus, - kesknärvisüsteemi tüüp, - perifeerse närvisüsteemi tüüp, - kahepoolse asümmeetria tüüp, - domineeriva frontaal-kukla gradiendi tüüp, - veretüüp, - Rh tegur.

Ja nii edasi.

Lisaks on ravimite kokkupuute kiiruses märkimisväärne erinevus inimestel, kellel on erinev psühholoogiline ja sotsiaalne reageerimiskogemus nii oma haigusele kui ka raviprotsessile endale. Pluss haiguse astme tegur - esialgne, keskmine, raske.

Vaatame nüüd peamist.

Uue ravimi mõjuteguri (ravimeetodi, diagnostikameetodi) hindamiseks on vajalik kliiniline uuring, nagu seda nõuab kategooria "tõenduspõhine meditsiin", näiteks "A" (I), on vaja läbi mitmeid (!) uuringuid, mis põhinevad topeltpimedal meetodil, välja arvatud platseeboefekt. Lisaks tuleks seda teha nii patsientidel, kellele ravim on ette nähtud, kui ka tervetel inimestel, et hinnata aine "puhta" toime astet, mis muudab sihtfaktori homöostaasi koridori.

Siin on suurepärane artikkel, mis annab ülevaate tüüpiliste populatsioonide valimise meetoditest valitud parameetrite statistiliseks hindamiseks kliinilistes uuringutes. "Kliiniline uuring ja kliiniline uuring: sarnasused ja erinevused"(G. P. TIKHOVA, vabariiklik perinataalkeskus, Petroskoi,).

Selle lähenemisviisi ilu seisneb representatiivse rühma suuruse tegelikus kvalitatiivses hindamises väikese arvu parameetrite põhjal. Kuid hinnakem, kui palju on tegelikult vaja hinnanguid läbi viia kompleksravimite või mõjutusmeetodite mõju uurimisel organismile tõelistes ja ausates "tõenduspõhistes" uuringutes.

Võtame ette kõige lihtsama aritmeetika.

Et olla kindel, et uuritav rühm on kõigi oluliste parameetrite poolest tõesti sarnane, tuleb see valida nii, et kõik näidatud eristused langeksid kokku.

Niisiis, alustame.

"Poiss – tüdruk" on kaks erinevat rühma.

"Vanuserühmad" on vähemalt kuus (lihtsuse huvides).

Kesknärvisüsteemi tüübi järgi on neli rühma (temperamendi tüüp, P. V. Simonovi järgi info-motiveeriva reaktsiooni tüüp).

Perifeerse närvisüsteemi dominandi tüübi järgi on kaks rühma.

Aju kahepoolse asümmeetria erinevuse järgi on kaks rühma.

Frontaal-kuklasuuruse domineerimise erinevuse järgi on kaks rühma.

Veregruppe on neli.

Rh-teguri järgi on kaks rühma.

Selle juures ma ehk lõpetan, kuigi on võimalik pikka aega kokku lugeda, kui palju biokeemilise vastuse variante võib olla erinevate võimalustega, näiteks psühhofüsioloogilise tüübi ja psühhosotsiaalse tüübi vastavusega, kuid see on juba päris - kurtide džungel, mida kaasaegne meditsiin praktiliselt ei uuri ja tegelikult ei tea, mis see on.

Seetõttu võtame lihtsalt arvesse: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

See tähendab, et iga uue ravimi või meetodi mõju hindamiseks on vaja (“tõenduspõhise” meditsiini raames!) läbi viia 3072 uuringut. Korrutame selle arvu esindusrühma patsientide arvuga. Sel juhul võtame sellise rühma suuruseks keskmiselt 40 (nelikümmend) inimest. Jah, see on väga ligikaudne, ülaltoodud artiklis on täpselt näidatud, kuidas proovivõtuprotsess toimub, kuid reeglina peetakse seda arvu üsna oluliseks ja usaldusväärseks. Vähemalt vanadel headel aegadel oli.

Kuigi, lubades endale teha väikese lüürilise kõrvalepõike, on see praegu mõnevõrra stressirohke. Näiteks kena naisega rääkimine, pea. Ühe väga kuulsa ülikooli tsütohistoloogia osakonnas sain üllatusega teada, et praegusel ajaloolisel etapil meditsiinivaldkonna kandidaadi- ja doktoriväitekirjade kirjutamisel piisab… 3-5 inimesest koosnevast esinduslikust rühmast.

Ma oleksin ka ise naernud, kui see poleks nii kohutav.

Aga jätkame.

Niisiis, võtame samade parameetritega neljakümne hinge rühma ja korrutame selle arvu 3072-ga. Saame - 122 880 inimest. Jah, ma unustasin, me korrutame selle arvu kahega, kuna vajame ka kontrollrühma.

Kokku - 245 760 inimest.

Jah Jah. Täpselt nii palju on teoreetiliselt vaja suhteliselt umbkaudsete uuringute läbiviimiseks (ühe läbimisega, mis on tüüpiline!), Farmatseutilise või meditsiinilise meetodi mõju hindamiseks, et need oleksid usaldusväärsed "tõendite- põhinev meditsiin" klassi "A" (I).

Muide, sellesse klassi pääsemiseks tuleb see arv korrutada vähemalt kahega (2). (Pidage meeles? "Mitme randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüsi andmed.").

Kuid nagu odavate kööginugade reklaamis öeldakse, "ja see pole veel kõik!"

Ärge unustage, et inimesed jagunevad ka rassideks ja rassilisteks alarühmadeks vastavalt nende biokeemilistele, füsioloogilistele, psühholoogilistele omadustele.

See tähendab, et seda arvu tuleb teatud arv kordi suurendada. Kolmest (minimaalselt) kuni 10-15. Keskmiselt, et mitte väga segadusse sattuda numbrites - nelja võrra. Järelikult on uuritavate arv umbes miljon! 1 000 000.

Kujutage ette katastroofi suurust?

Ja seda ainult siis, kui nende kategooriate järgi inimeste valimisel on juba läbi viidud eeluuringud, võttes arvesse, kas nad on haigestunud sihthaigusesse või mitte.

See tähendab, et testrühmade valimiseks on vaja läbi "klappsõela" sõeluda inimeste arv suurusjärgu võrra - veel kaks. Mitte miljon, vaid sada miljonit. 100 000 000.

Ja me pole veel maininud selliseid omadusi, mida arstid põhimõtteliselt üldiselt arvestavad, kuid statistilistes uuringutes sugugi mitte alati. Näiteks – millised on testile eelnevad toimingud. Kas uuritav võttis enne analüüsi antibiootikume, narkootikume, rahusteid vms? Jutt käib ju konkreetselt haigetest inimestest ehk nendest, kes saavad ühel või teisel viisil lisaks testimisele ka mingid ravitoimingud.

Ja seda ei ole me konkreetse testiprogrammi läbiviimisel individuaalsete või rühmatingimuste kohta veel maininud.

Kuid me ei võta neid arve isegi arvesse, kuna see kõik on väga ebamäärane. Me lihtsalt teame, et uurimistöös on "teadusliku" lähenemise varu.

Aga vaatame, kui palju ressursse kulub kliiniliste uuringute läbiviimisele ja kui palju katseid üldse tehakse.

Näiteks siin on andmed:

(Viide, teadus- ja arendusprojektid on nende välisversioon meie teadus- ja arendustegevusest – teadus- ja arendustegevus. Uurimis- ja arendustegevus).

Kujutagem ette, et kõik need 10,5 tuhat projekti ei lähe järjestikku, vaid järjestikku ja paralleelselt.

Vähendagem meelevaldselt samaaegsete uuringute arvu suurusjärgu võrra. Arvan, et ma väga ei eksi. See tähendab, et me korrutame esialgse testuurijate arvu veel tuhandega.

Kokku ehk juba kümmekond miljardit. 10 000 000 000.

Ütleme nii, et tegelikult uusi ravimeid uurivate ravimifirmade arv (mis muidugi lihtsustab oluliselt arvutusi, aga ei vasta tegelikkusele, aga – sellegipoolest…) on piiratud vaid viiekümne suurema maailma omaga.

Ja oletame, et kõigis kampaaniates kasutatakse mainitud proovipatsientide arvu mitte iga uuringu jaoks uusi, vaid vähemalt viiskümmend protsenti samadest patsientidest (mis on ausalt öeldes ebatõenäoline, kuna kõigil on erinevad haigused ja farmakoloogiliste ravimite sihtrühmad - erinevad).

Me korrutame ise. See on mõtetes võimalik. Võite kasutada kalkulaatorit.

Kas olete figuuri hinnanud?

See on puhtalt aritmeetiline, puhtalt insenertehniline ja puhtloogiline lähenemine tõenduspõhise teaduse kontseptsioonile.

Jah, praegu on Maal vähem inimesi. Lihtsalt antud arv uuringuid on tõesti vajalik nn "tõenduspõhise meditsiini" usaldusväärsuse reaalseks teaduslikuks hindamiseks.

Üldiselt on "tõenduspõhise meditsiini" raames tõesti teaduslikult oluliste uuringute jaoks vaja ainult mõõtmatult rohkem inimressursse kui planeedil on inimesi.

Ei, ei, ma olen teadlik, et suure tõenäosusega kukuvad paljud uurimisparameetrid kokku, st kui keha puutub kokku teatud ravimite või tehnikatega, võivad mõned eraldamiskategooriad näidata (ja tegelikkuses) sarnaseid. väärtused.

Kuid isegi kui vähendada uuringute koguarvu paari suurusjärgu võrra, saab ikkagi ilmseks, et selliste uuringute läbiviimisel ei saa rääkida tõelisest usaldusväärsusest.

Ja veel üks oluline punkt. Korduvalt tuli kokku puutuda olukorraga, kui mõned kontseptuaalsed skeemilahendused, mis põhinesid kasutatud instrumentide tegelikel omadustel ja patsientide tegelikel omadustel, sattusid hindamisalgoritme juurutama pidanud – matemaatikute ja programmeerijate – vastuseisu. Siin osutus olukord kummaliseks. Olles täiesti kindlad, et just matemaatilise statistika meetodid on riigi hindamise probleemi lahendamise absoluutne vahend, õnnestus neil teha selliseid väiteid: kas need on iseloomulikud?

Midagi sarnast, aga arstide poolelt kõlasid ka teadlased. Selles mõttes – miks peaks arvestama patsiendi iseärasusi, kui on olemas matemaatilise statistika meetodid? Aga siin, nagu ma aru saan, tuleb esile teatud religioosne tunne, mida mittespetsialist kogeb seoses instrumendiga, mille olemust ta ei tea, kuid talle selgitati, et see on iseenesest suurepärane..

Seetõttu proovime teha kokkuvõtte.

Teaduslike tõendite idee igas uuringus, mis hindab teatud tegurite mõju inimese seisundile, on õige ja väärib soojalt toetust.

Kuid tegelikkuses vaadeldavad vormid näitavad, et tegelikkuses pole meil mitte niivõrd "tõenditepõhine meditsiin", kuivõrd klassikaline spekulatsioon, mis põhineb teatud sidusrühmade kokkumängul ja elanikkonna kõrgel tasemel meditsiinilisel, matemaatilisel ja üldisel teaduslikul kirjaoskamatusest. terve.

Lisaks ei tohiks unustada, et tänapäeva teaduse meetodid ei saa mingil juhul sotsiaalsest mõjutegurist eemale jääda. Ükski "tõenduspõhine meditsiin" ei suuda kuidagi toime tulla tootmiskapitali seatud tegelike eesmärkide ja eesmärkidega, et maksimeerida kasumit. Loomulikult on kõik kallimad, kuid vähem tõhusad ravimvormid nende ees, kuid tõhusamad ja odavamad. Ärge unustage, et meditsiin ei püüdle praegu mitte niivõrd patsientide tervenemise poole, kuivõrd nende pikaajalise ravi poole.

See tähendab, et kõik kaasaegse meemi "Briti teadlased on tõestanud" versioonid jäävad järgmisteks aastakümneteks vaid sotsiaalpoliitilisteks meemideks, millel on päristeadusega väga kaudne seos.

Siinkohal oleks paslik välja tuua veel üks tegur, mis võib väga tugevalt kahelda selles, mida nimetatakse tänapäevaseks teaduseks üldiselt.

See tegur on rüvetamise ja otsese pettuse elemendi sihipärane toomine teadustegevusse mõne teadlase poolt, keda ei huvita niivõrd teadusuuringud ise, kuivõrd nende materiaalne ekvivalent ja teaduslik kuulsus, mida nad isiklikult saavad. Ja teadlaste kogukondade teatud klannilisuse hoiak, kes on valmis kaasa aitama teadusliku uurimistöö otsesele profaneerimisele.

Siin näiteks hiljutine skandaal sel teemal:

"Skandaal teadusmaailmas: võltsuuringud võidavad tõelisi auhindu"(Alates 20.01.2019 viimane kõne)

Noh, kriitika teatud meetodite suhtes, mis ei ole seotud juhtivate meditsiinifirmade äritegevusega, põhineb alati ennekõike ettevõtte huvidel. Ja inimeste tervis või tõelised teadusuuendused jäävad alati viimasele kohale.

Seetõttu soovitan kõigil, kes teatud heakskiitvate või kriitiliste hinnangute argumenteerimisel mingisugusele "tõenduspõhisele meditsiinile" apelleerivad, rahulikult ignoreerida, sest lähiaastatel jääb see nähtus eranditult sotsioloogilise, poliitilise ja ärilise manipuleerimise ning spekulatsioon.